Başvuru sahibinin adı ve soyadı:

Oturma yeri veya iş adresi:

Türkiye Cumhuriyeti Kimlik No: (Elektronik ortamda yapılacak başvurular için doldurulması zorunludur.)

Başvuruya hangi yolla cevap almak istersiniz?

   Yazılı             Elektronik

Elektronik posta adresi: (Elektronik ortamda yapılacak başvurular için doldurulması zorunludur.)

İmzası:

4982 sayılı Bilgi Edinme Hakkı Kanunu gereğince istediğim bilgi veya belgeler aşağıda belirtilmiştir.

Gereğini arz ederim.

İstenen bilgi veya belgeler:

(Not: Ayrılan bölümdeki boşluk yetmediği takdirde, başvuru için boş sayfa / sayfalar kullanılabilir.)